Có bị giới hạn số lần khám bảo hiểm y tế trong 1 tháng không?

Sáng 24/3, BHXH TP.HCM đã chuyển hồ sơ bệnh nhân đi khám 80 lần trong hơn 2 tháng sang công an để điều tra vụ việc.

Cụ thể, ông N.T.K. tại TP.HCM, đăng ký khám chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu tại Bệnh viện Triều An. Ông K. mắc bệnh đái tháo đường, cao huyết áp và bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính.

Từ ngày 1/1 đến 8/3/2021, ông đi khám chữa bệnh BHYT lên đến 80 lần, tổng kinh phí quỹ bảo hiểm y tế phải chi trả cho ông hơn 60 triệu đồng.

Ông đã đi khám bệnh bảo hiểm y tế tại 18 bệnh viện khác nhau: Bệnh viện Gò Vấp (17 lần), Bệnh viện quận 7 (11 lần), Bệnh viện Thủ Đức (10 lần)…

Theo BHXH TP.HCM, có những ngày, buổi sáng ông K. ở cơ sở khám bệnh này, buổi chiều ở cơ sở khám khác.

Vậy, hiện nay có quy định nào không cho phép một người được đi khám chữa bệnh bằng thẻ bảo hiểm y tế nhiều lần trong 1 tháng không? Cùng ngày khám ở 2 bệnh viện có được thanh toán bảo hiểm y tế?

Có bị giới hạn số lần khám bảo hiểm y tế trong 1 tháng?

Khoản 3 Điều 2 Luật Bảo hiểm y tế 2008 quy định, Quỹ bảo hiểm y tế là quỹ tài chính được hình thành từ nguồn đóng bảo hiểm y tế và các nguồn thu hợp pháp khác, được sử dụng để chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho người tham gia bảo hiểm y tế, chi phí quản lý bộ máy của tổ chức bảo hiểm y tế và những khoản chi phí hợp pháp khác liên quan đến bảo hiểm y tế.

Hiện nay, Luật Bảo hiểm y tế và các văn bản hướng dẫn không quy định trong một tháng người tham gia bảo hiểm y tế được khám tối đa bao nhiêu lần. Do đó, số lần khám bệnh, chữa bệnh căn cứ vào tình trạng sức khỏe, các loại bệnh tật của người tham gia bảo hiểm y tế.

Khi đi khám bệnh, chữa bệnh đúng quy định thì được Quỹ bảo hiểm y tế chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008, sửa đổi 2014.

Cùng ngày khám ở 2 bệnh viện có được thanh toán bảo hiểm y tế?

Theo quy định tại Khoản 6, Điều 2 Luật Bảo hiểm y tế giám định bảo hiểm y tế là hoạt động chuyên môn do tổ chức bảo hiểm y tế tiến hành nhằm đánh giá sự hợp lý của việc cung cấp dịch vụ y tế cho người tham gia bảo hiểm y tế, làm cơ sở để thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế.

Theo quy định tại Khoản 1, Điều 29 Luật Bảo hiểm y tế nội dung của công tác giám định bao gồm:

- Kiểm tra thủ tục khám chữa bệnh bảo hiểm y tế.

- Kiểm tra, đánh giá việc chỉ định điều trị, sử dụng thuốc, hóa chất, vật tư, thiết bị y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế cho người bệnh.

- Kiểm tra, xác định chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế.

Vì vậy, quỹ bảo hiểm y tế không thanh toán trùng lặp đối với trường hợp trong cùng 1 ngày đi khám cùng 1 bệnh tại các cơ sở khám chữa bệnh khác nhau hoặc có chỉ định sử dụng thuốc trùng lặp đối với các bệnh khác nhau.

H.M